Legfontosabb > A dió

Hogyan lehet megbirkózni a Parkinson-kór okozta alvási problémákkal?

Az alvás a jó egészség érdekében szükséges, de a Parkinson-kórban szenvedők számára gyakran nehéz éjszakai pihenést biztosítani. Izmaik hajlamosak az éjszakai görcsökre, és folyamatosan ébredhetnek. A Parkinson-kór is hozzájárulhat a nappali álmossághoz, és valószínűbb, hogy éjszakai álmatlanságot vált ki. A legtöbb krónikus betegséghez hasonlóan a normális alvás hiánya is súlyosbítja a betegség tüneteit, és még zavarhatja a kezelést.

A Parkinson-kórhoz kapcsolódó alvási problémák

Az orvosok számos gyakori alvási problémát azonosítottak, amelyek érintik a Parkinson-kórban szenvedőket. Ezek a következők:

  • Nyugtalan láb szindróma (RLS). A Parkinson-kór gyakran kapcsolódik az RLS-hez. Ez az állapot bizsergő vagy égő érzést okoz az alsó végtagokban, ami az álmatlanságban zavaró, alvás közbeni irányíthatatlan vágyat okozhat, és zavarhatja az alvás minőségét.
  • Éjszakai merevség, merevség vagy remegés. A súlyos izomremegés vagy a mély izommerevség ébresztheti az egész éjszaka Parkinson-kórban szenvedőket.
  • Gyakran sürgető vizelet. Néhány Parkinson-kórban szenvedő ember szembesül az éjszakai vizelési igénygel, ami zavarhatja az alvást.
  • Rémálmok. A Parkinson-kór előkészítése, például a levodopa / karbidopa (Sinemet, Atamet és Parcopa) és az amantadin (Symmetrel, Symadine) intenzív rémálmokat okozhat, amelyek zavarják az alvást.
  • Depresszió. A depressziós hangulat a Parkinson-kór gyakori mellékhatása, és a depresszió csökkentheti az alvó képességét. A depressziós emberek gyakran ébrednek fel az éjszaka közepén, és nehezen tudnak aludni.
  • REM alvási fázis (gyors szemmozgás). A Parkinson-kór által okozott idegrendszeri változások, valamint a kezelés mellékhatásai miatt az e betegségben szenvedők az alvás közbeni álmok miatt intenzíven hathatnak. A Parkinson-kór az agy azon részét érinti, amely az alvás során szabályozza a mozgást, és ez kontrollálatlan aktivitáshoz vezethet.
  • Nappali álmosság. A Parkinson-kór és a tünetek kezelésére használt gyógyszerek a nap folyamán jelentős álmossághoz vezethetnek. Bizonyos esetekben a napközbeni álmosság olyan hirtelen előfordulhat, hogy akár a narkolepsziához is hasonlít, az alvászavar, amely hirtelen, kontrollálhatatlan alvási támadásokat okoz. Ha az ilyen jellegzetes tünetekkel rendelkezők végül elaludnak a nap folyamán, ez megnehezítheti az éjszakai alvást.

Parkinson-alvási megoldások

Szerencsére, még a Parkinson-kór esetén is, nem szabad álmatlan éjszakákat elhelyezni. Használja ezeket a tippeket az alvás minőségének javítása érdekében:

  • Tekintse át a kezelési és adagolási ütemtervet. Az orvos módosíthatja a gyógyszer bevételéhez szükséges adagot vagy időt, hogy elkerülje a nappali álmosságot, rémálmokat vagy alvászavarokat. Ha a tünetek megakadályozzák, hogy éjszaka aludjon, szükség lehet különböző gyógyszerekre.
  • Maradj ébren a nap folyamán. Vegyen részt olyan tevékenységekben, amelyek elfoglaltak és elfoglaltak, így kevésbé valószínű, hogy túlnyomóan aludni akar.
  • Töltés a nap elején. A gyakorlatok segíthetnek abban, hogy hosszabb ideig maradjanak mozgásban, enyhítsék a feszültséget, és segítsenek mélyebb alvást tapasztalni. Ne feledje, hogy fizikailag aktívnak kell lennie a nap folyamán, nem esténként, mivel a nap végi edzések ténylegesen növelhetik a szervezet aktivitását, mielőtt lefekszik.
  • Kerülje a koffeint és az alkoholt. Ne igyon a koffeintartalmú italokat lefekvés előtt legalább hat órán át. Csökkentse az alkoholfogyasztását is, mivel ez hozzájárulhat a rossz alváshoz.
  • Csökkentse a folyadékbevitelt. Ha éjszaka gyakran meglátogatja a WC-t, ne fogyasztjon folyadékot négy órával lefekvés előtt. Emellett ne felejtse el lefeküdni a WC-re.
  • Állítsa be az alvási idő sorrendjét. Próbáljon aludni csak a hálószobájában - olvassa el vagy nézzen televíziót egy másik szobában. Éjszakai rituálék, például gyöngyfürdők vagy meleg, koffeinmentes italok készítése ágy előtt (ha nem próbálja csökkenteni a folyadékbevitelt). Ezek a rituálék lehetőséget adnak arra, hogy a szervezet pihenjen, és ha az alvási rutin be van kapcsolva, az elméd és a test jelezheti, hogy itt az ideje az alvásnak.

Sok ilyen életmódváltozás segíthet az alvás javításában, de néha a Parkinson-kórban szenvedő betegek még mindig alvó tablettákhoz fordulnak a jó alváshoz. Mielőtt elkezdené ezt az opciót, ne feledje, hogy sok altatót befolyásolhatnak a Parkinson-kórokozók, és rosszabbá tehetik az álmatlanságot. Beszéljen orvosával, mielőtt bármilyen gyógyszert szedne, hogy javítsa az alvást.

A Parkinson-kór alvási és ébrenléti zavarai: a terápia integrált megközelítése

MR Nodel
Az Orvosi Kar idegrendszeri osztálya, GOU VPO Először az MGMU. IM Sechenov

A klinika jellemzőit és az alvási és ébrenléti zavarok patofiziológiáját a Parkinson-kórban szenvedő betegeknél mutatjuk be. Kiemelték a modern gondolatokat a kronobiológiai mechanizmusok szerepéről az alvás és az ébrenlét szabályozásában a PD-ben. Ezeknél a betegeknél az álmatlanság, a para- és a hypersomnia kezelésének főbb megközelítéseit tárgyaljuk. A melatonin alvási és ébrenléti zavaraiban való hatékonyságára vonatkozó adatokat ismertetünk.

Kulcsszavak: Parkinson-kór, álmatlanság, hypersomnia, melatonin (melaxen).

Kapcsolat: Marina Romanovna Nodel [email protected]

Parkinson-kór: a terápia átfogó megközelítése

M. R. Nodel
Idegrendszeri Osztály, Terápiás Kar, I.M. Sechenov első moszkvai orvosi egyetem

A tanulmány a Parkinson-kórban szenvedő betegek páciensének mintáját mutatja be. Az alvás és az ébredés szabályozása a PD-ben van. Ezeknél a betegeknél az álmatlanság, a para- és a hypersomnia főbb megközelítéseit tárgyaljuk. Adatokat adnak a melatonin alvási és ébresztési zavarok hatásairól.

Kulcsszavak: Parkinson-kór, álmatlanság, hypersomnia, melatonin (melaxen).

Az alvási és ébrenléti zavarok a Parkinson-kór (PD) klinikailag jelentős nem-megnyilvánuló megnyilvánulása. Ezeknek a rendellenességeknek az alábecsülése, valamint a PD-ben szenvedő betegek életminőségére gyakorolt ​​negatív hatásuk mértéke az esetek több mint felében nem diagnosztizálható, és ennek megfelelően megfelelő kezelés nélkül maradnak [1-4].

Az alvás és ébrenlét előfordulási gyakorisága a PD-vel átlagosan 60-98%, ami meghaladja a gyakoriságukat az életkorban és más neurodegeneratív betegségekben [5-9]. Ezeknek a betegségeknek a spektruma PD-ben széles, és magában foglalja az álmatlanságot, a paraszomniát és a hypersomniát. A leggyakoribb és legjelentősebb rendellenesség, ami rontja a PD napi aktivitását, az álmatlanság. Az álmatlanság megnyilvánulása - az alvás nehézsége, a gyakori (alvási töredezettség) és a korai ébredés, ami az alvás teljes időtartamának és hatékonyságának csökkenéséhez vezet [5–9]. Klinikai vizsgálatunk [2] eredményei szerint a betegek több mint 80% -ánál gyakori éjszakai (éjszakánként több mint 2) és kora reggeli ébredés figyelhető meg, és az alvászavarok valamivel ritkábban jelentkeznek 63,5% -ban. A beteg önértékelése szerint az alvászavarok leggyakoribb okai az érzékszervi betegségek (a test fájdalom / paresthesia), az akathisia (motoros nyugtalanság, a test ágyának helyzetének gyakori megváltoztatásának szükségessége), remegés, hypokinesia / merevség megnyilvánulása volt. Az alvászavaroknál gyakrabban fordult elő a depresszió és a szorongás. Az éjszakai ébredés okai között gyakrabban fordult elő a hypokinesia / merevség és a vizeletre való hajlam. A kora reggeli ébredés legjelentősebb oka az volt, hogy a vizelet, a remegés, a ritkább dystonikus görcsök és a ropogós hajlamok [2].

Így az alvászavarok klinikailag jelentős okai a parkinsonizmus tünetei, a dystonikus izomgörcsök vagy görcsök, az érzékszervi (paresthesia / fájdalom, nyugtalan láb szindróma - RLS), érzelmi zavarok, akathisia, nocturia. A parkinsonizmus tüneteinek erősítése, a dystonia éjszaka különösen jellemző a motoros ingadozású betegekre, a „dózis kopás” jelenség kezdeti megnyilvánulására. Éjszakai fájdalom és egyéb kellemetlen érzékszervi jelenségek a PD-ben heterogének, és a betegség motoros tünetei, az RLS okozta izom-csontrendszeri rendellenességek, valamint a központi mechanizmusok érdeklődése a bazális ganglionok és a dopamin bevonása miatt az antinocicepcióban és a fájdalom modulációban. Az RLS-t az alsó végtagok kellemetlen érzései jellemzik, amelyek éjszaka gyakrabban jelennek meg, és kényszerítik a pácienseket a lábakkal való mozgásra, ami egy ideig enyhíti az érzékszervi kényelmetlenséget. A szindróma gyakrabban fordul elő PD-ben, mint a populációban. Úgy véljük, hogy az RLS genezisében a központi dopaminerg rendszerek rendellenességei vezető szerepet játszanak. Az RLS tünetei részben átfedik az éjszakai akatisia megnyilvánulásaival (a belső motoros nyugtalanság kellemetlen érzése, a mozgás vagy a testtartás megváltoztatásának szükségessége), amely a PD kialakult stádiumainak egyik tünete, az RLS megjelenése a mesocorticalis dopaminerg út diszfunkciójához kapcsolódik.

A nocturia-t a betegek több mint felében megfigyelték, és a férfiaknál csak kismértékben fordul elő. Ugyanakkor a vizelet neurogén rendellenességei (detrusor hiperreaktivitás, detrusor és sphincter dyssynergy) mellett, valószínűleg a húgyhólyag híd urinációs központjának dopaminerg neuronjainak degenerációja következtében, a megnövekedett vizelési igény nem lehet ok, hanem az alvászavarok következménye.

Az alvási minták alakulása a PD során is alvás (apnoe), a végtagok időszakos mozgása (a lábak ismételt sztereotípiái mozgása alvás közben) csökkenésével járhat. Alvás közben az apnoe a betegek kb. 20% -ánál fordul elő, ami meghaladja a betegség előfordulását az általános populációban. Az alvási apnoe szindróma előfordulása PD-ben szenvedő betegeknél a korcsoporttal ellentétben nem függ a testtömeg-indextől [7].

A PD parazomniasok elsősorban az alvási fázis viselkedési rendellenességében jelentkeznek, gyors szemmozgásokkal (NPFSBG), valamint élénk álmok, rémálmok, hallucinációk. Az NPPSBDG szindróma túlzott motoros aktivitással jellemezhető (beszéd, kiabálás, nyögés, végtagok mozgása álomban) elégtelen gátlása miatt. Ez a betegség a PD-ben szenvedő betegek kb. 30-58% -ában fordul elő, és a kognitív károsodás gyorsabb előrehaladásával kombinálódik, vizuális hallucinációk hozzáadásával. A neuropszichiátriai rendellenességek kombinációjának lehetséges magyarázata a PD-ben azok fejlődésének általános patofiziológiai mechanizmusai, amelyek a neurodegeneratív folyamat nagyobb gyakoriságával járnak az alsó agyszár (különösen a kolinerg pedunculopontinalis mag) magjain, valamint a szerkezeti és funkcionális rendellenességek súlyossága az őshártya-előrejelzések rendszerében [ 10].

A hypersomnia fő megnyilvánulása a PD-ben szenvedő betegeknél az állandó nappali álmosság és a hirtelen rövid alvási időszakok a nap folyamán. Adataink [2] szerint ezeknek a betegeknek 41% -ánál állandó napi álmosságot észleltünk, hirtelen álmosság - 15% -kal. A pihenés, olvasás, valamint az étkezés, a beszélgetés, a fokozott figyelmet igénylő, esetlegesen veszélyes helyzetekben (például vezetés közben) hirtelen 2–15 perc nappali alvási idő figyelhető meg [7, 11]. Vita tárgya a hirtelen alvás jelenségének függetlenségének kérdése, illetve a megnövekedett állandó álmossággal való kapcsolat. A klinikai megfigyelések azt mutatják, hogy a korábbi állandó álmossággal küzdő betegeknél a legtöbb elaludt roham előfordul, ami alapja ennek a tünetnek a mindennapi gyakorlatban történő alapos értékelésére [12]. A PD hipersomnikus szindróma eltér a patofiziológiai heterogenitástól. Bizonyos esetekben a hypersomnia okai lehetnek az éjszakai alvás megsértése, bár a korosztálytól eltérően nincs közvetlen kapcsolat az állandó álmosság súlyossága és az alvászavarok között a PD [2, 11, 13] során. Klinikai vizsgálatunk [2] adatai szerint a hirtelen elalvás, az állandó álmossággal ellentétben, az éjszakai alvászavaroknál gyakrabban alakult ki. További kérdésekre van szükség a hypersomnia függőségével kapcsolatos kérdésekben a PD-ben szenvedő betegeknél az éjszakai alvást (éjszakai alvási apnoe, időszakos lábmozgások) zavaró tényezőkkel kapcsolatban. Az autonóm elégtelenségben szenvedő betegeknél az étkezés után álmossági epizódok fordulhatnak elő, amelyeket a posztprandialis artériás hipotenzió okoz. A hypersomnia előfordulása nyugtató hatású gyógyszerek (anxiolitikumok, antidepresszánsok) alkalmazását idézheti elő. A dopaminerg szereket, a dopamin receptor agonistákat (ADP-ket) és a levodopát a meglévő állandó álmosság előfordulásának vagy fokozódásának oka, valamint a PD-ben szenvedő betegek hirtelen elaludásának vezető kockázati tényezője [12, 14]. Ugyanakkor számos klinikai vizsgálat [6, 11] szerint a hypersomnia független PD jelenség lehet, amely nem kapcsolódik az éjszakai alvás vagy az egyidejű kezelés minőségéhez.

Hypersomniában szenvedő betegeknél súlyosabb PD és kognitív károsodás figyelhető meg [15]. Kimutatták, hogy a demenciában szenvedő betegeknél az állandó álmosság gyakorisága 57%, a demenciában szenvedő betegeknél pedig csak 41%. Ugyanakkor a hypersomnia és a kognitív károsodás gyorsabb előrehaladásának kombinációja volt megfigyelhető. Így az állandó álmossággal rendelkező betegeknél a demencia előfordulási gyakorisága 2 éves megfigyelés alatt 57% -ról 81% -ra emelkedett [16]. További kutatást kell végezni a PD-ben lévő neuropszichiátriai rendellenességeknél a közös patofiziológiai mechanizmusok jelenléte vagy a betegség párhuzamos fejlődése során.

Az alvás és az ébrenlét megsértése előfordulhat a motoros és más, nem mozgó tüneteknél, de előfordulási gyakorisága általában növekszik a PD [2-8, 12] növekvő időtartamával és súlyosságával.

Az alvási és ébrenléti zavarok patofiziológiája a PD-ben számos tényezőt tartalmaz, és további tisztázásra van szükség. A másodlagos tényezők (motoros, érzékszervi, érzelmi, mentális tünetek, PDT, nocturia, gyógyszeres terápia hatásai) mellett jelentős szerepet játszanak a rendellenességek kialakulásában az úgynevezett elsődleges tényezőknek, amelyek magukban foglalják az alvás és ébrenlét szabályozásában szerepet játszó agyi struktúrák diszfunkciójához vezető patológiai neurodegeneratív folyamatot.. Mint ismeretes, az alvás-ébresztő ciklus modulálásában különböző neurotranszmitter rendszerek vesznek részt. Az S.V. Saper és mtsai. [17] az alvást támogató kulcsszerkezetek az elülső hipotalamusz ventrolaterális preoptikus magjainak GABA-ergikus neuronjai, amelyeket az ébrenlét során elnyomnak a hátsó hipotalamusz tubero-mammilláris magjainak hisztaminerg neuronjai aktivitásával. A rendszer komponensei közé upstream aktiváló szerotonerg neuronok és a dorzális nucleus varrat noradrenerg neuronok kékes foltok agytörzsi kolinerg neuronok pedunkulopontinnogo mag és gumiabroncs laterodorzalnogo nucleus az agytörzs és a dopaminerg neuronok a substantia nigra-ban és a gumiabroncs kábelt [17, 18]. A Braun és munkatársai népszerű fogalmának megfelelően a varrással, a kékes folttal, az agyszár gyulladásgátló magjával a daganatos magzat kialakulásával a degeneráció a megfelelő neurotranszmitter rendellenességek kialakulásával járhat, amelyek hozzájárulhatnak az alvási és ébrenléti zavarokhoz. [19], már a PD korai szakaszában, a motoros rendellenességek kialakulása előtt figyelhető meg. A betegség patológiás stádiumainak elmélete a Levi testének az agyi struktúrákban való eloszlásán alapul, amelyet az alfa-synuclein immunreaktivitás mintájának összehasonlításával végeztünk PD betegekben és a kontroll csoportban a boncolás során [19].

Különösen érdekesek a kísérleti adatok a dopaminerg diszfunkció potenciális szerepéről az alvászavarok kialakulásában és az éberségben. Így a striatum dopaminerg hiánya a bazális ganglionoktól a thalamus retikuláris magjáig terjedő impulzusparaméterek megváltozását okozza, ami a thalamocorticalis projekciók aktiválódásához vezethet. Feltételezzük, hogy a dopaminerg mesocortico-limbikus útvonalak diszfunkciója bizonyos fontos lehet az alvászavarok kialakulásában és a PD ébrenlétében. Az alvás és a dopaminerg rendszer aktivitása közötti funkcionális kapcsolat jelenlétét kísérleti úton igazoltuk, amikor a striatumban a dopamin növekedését észleltük az alvási fázis gyors szemmozgásokkal való megfosztása miatt [20].

Közvetlen bizonyíték a dopaminerg diszfunkció szerepére az alvászavarok kialakulásában PD-ben szenvedő betegeknél a közelmúltban végzett klinikai vizsgálatban pozitív pozitron emissziós tomográfiát alkalmaztak. A striatum dopaminerg diszfunkciójának indikátora közötti korreláció, amelyet a radioaktív dopamin analóg felszívódásának csökkenésének mértéke alapján állapítottak meg, és az alvási fázis paramétereinek változása a BDG-vel, amelyet poliszomnográfiás módszerrel nyertek [21]. Ugyanakkor a striatumban a dopaminerg diszfunkció növekedésének párhuzamossága és az alvási paraméterek változása PD-ben nem zárható ki.

Az alvás és ébrenlét változását biztosító mechanizmusok szabályozásában jelentős szerepet kapnak a kronobiológiai vagy a cirkadián ritmusok, amelyek mechanizmusait nem vizsgálták teljesen. A hipotalamusz suprachiasmatikus magja (SCN) és a melatonin a pinealismirigy hormon aktívan részt vesz a cirkadián ritmusok szinkronizálásában. A hipotalamusz SCN-je a retinohipothalamikus traktuson keresztül a retinohopothalamikus traktusban, a hátsó hypothalamus tuberoammilláris magjaiból, a hisztaminerg neuronokból származó szerotonerg és a kolinerg kiváltásokból származó afferens stimulációt kap [22]. A kísérleti vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy az SCN által generált cirkadián jelek részt vesznek mind az ébrenlét, mind az éjszakai alvás fenntartásában [17]. Úgy gondolják, hogy az SCN MT1- és MT2-melatonerg receptorai révén a melatonin gátolja a ébrenlétet fenntartó cirkadián jeleket [18]. A kísérleti vizsgálatok azt sugallják, hogy a melatonin nagymértékben „szabályozza” az alvási fázist BDG-vel [18]. A melatonin bioszintézise a sötétben növekszik, és napközben depressziós. A fotoreceptorok afferentálódását, amely hozzájárul a melatonin szintézis gátlásához, a retinohypothalamicus traktuson keresztül továbbítják az SCN-ben, majd a köztes oldalsó gerincvelő és a felső nyaki ganglion mentén a postganglionos szimpatikus szálakon keresztül az epiphysisbe [22].

A melatonin szekréció csökkenését, valamint a csúcs szekréció elérésének késleltetését idős betegeknél, az álmatlanság nélküli, azonos korú populációhoz képest megfigyelték. A PD-ben szenvedő betegek a melatonin kiválasztásának éjszakai csúcsában is változást mutattak, ami esetleg a BP előrehaladtával és növekedésével és a levodopa-terápia során alakul ki [23]. Tehát a melatonin szekréció csúcsának eléréséhez szükséges késleltetést olyan betegeknél figyelték meg, akik levodopa készítményeket kaptak, összehasonlítva a korcsoport kontroll csoportjával és a korai PD-stádiumú betegekkel, megfelelő terápia nélkül [24]. Ezzel párhuzamosan a motoros ingadozásokat mutató betegek a melatonin kiválasztásának ritmusában jelentősebb változásokat mutattak ki, mint a levodopa készítmények stabil hatását mutató betegeknél [23].

A melatonin fiziológiai hatása a G-protein MT1- és MT2-melatonerg receptorokkal való kölcsönhatáson keresztül történik. A hypothalamus SCN-jén kívül receptorok találhatók a hippocampusban, a striatumban, a caudate magban, a materia nigra-ban, az agy-kupakban és számos más agyi struktúrában. A melatoninerg receptorok számának csökkenése az anyagi nigrában és az amygdala-ban a PD-ben szenvedő betegekben a kontroll csoporthoz képest egy közelmúltban végzett vizsgálatban megmagyarázhatja az alvás és ébrenlét cirkadián ritmusainak egyik kórélettani mechanizmusát [25].

A hipertónia kialakulásának egyik lehetséges mechanizmusa az acetil-kolin ciklikus és hippocampus ciklikus szintjének megsértésének kérdése. Az állatkísérletek kimutatták, hogy az acetil-kolin koncentrációja ezekben az agyi struktúrákban az ébredés és a BDG alvás közben növekszik (a BDG nélküli alvási fázishoz képest) [26]. Figyelembe véve a nappali álmosság és a kognitív zavarok gyakori kombinációját a PD-ben szenvedő betegeknél, feltételezhetjük, hogy az acetil-kolinhiány miatt közös patofiziológiai mechanizmusuk van.

Érdekes adatok a molekuláris genetikai mechanizmusok valószínűsíthető részvételéről az alvás és az ébrenlét ébresztési zavarainak patofiziológiájában a PD-ben. Így a sötétben a PD-ben szenvedő betegek a perifériás szövetekben (leukocitákban) a cirkadián ritmusok (Per1 és Bmal1) szabályozásában szerepet játszó vezető óra-gének expressziójának csökkenését mutatják. Ezek a változások korrelálnak a motoros és diszomnikus zavarok súlyosságával (az Unified skála szerint a PD súlyosságának és a Pittsburgh alvásminőségének vizsgálatához) [27].

Meghatározzák az alvási és ébrenléti zavarok kezelését a PD-ben. Az alvászavarok krónikus természetéből adódóan általában nem jelennek meg a hipnotikumok elfogadása [28]. A dopaminerg terápia hatása az alvási jellemzőkre továbbra is vita kérdése. A kísérleti adatok szerint a dopaminerg gyógyszerek alvási mintákra gyakorolt ​​hatása dózisfüggő, a lassú alvás és az alvási fázis időtartamának növekedése alacsony dózisú BDG-vel, és ezzel ellentétben az alvási időtartam nagy adagokkal történő csökkenésével [29]. A levodopa gyógyszerek alkalmazásának hátterében különösen az alvási fragmentáció súlyosbodása volt megfigyelhető, ami valószínűleg a melatonin szekréció csúcsának elérésének lassulása miatt következett be. A klinikai gyakorlatban az amantadin, a selegilina és bizonyos esetekben a levodopa vagy az ADR kinevezése okozhat vagy növelheti az álmatlanságot. Az amantadin nemkívánatos hatásainak megelőzése érdekében a szelegilint a betegeknek reggel kell felírni. Ritka esetekben a levodopa vagy ADR beadása után (általában a kezelés első heteiben) az álmatlanság kezdete vagy növekedése ajánlott az esti adagok ideiglenes eltörlésének lehetőségét a napi adag fenntartásának lehetőségével.

Az álmatlanság megfelelő kezeléséhez minden esetben az alvászavarok lehetséges okainak elemzése szükséges. A beteg elaludt nehézségei vagy a tremor hátterén való ébredés, az ágybetegség nehézsége, fájdalmas dystonikus görcsök vagy ropogós jelek a PD motor tünetei elégtelen korrekcióját jelzik, és a dopaminerg terápia fokozását jelzik az éjszaka során. Számos kontrollos vizsgálatban [30, 31] igazolták, hogy az éjszakai akutia csökkentése, az alvás időtartamának és minőségének javulása egy éjszakán át a standard vagy hosszan tartó levodopa felírását eredményezte. Adataink [32] szerint az alvás minőségének javítása, az éjszakai ébredések csökkentése és a reggeli álmosság csökkentése megkönnyíti a szokásos levodopa készítmény esti adagjának a katekol-O-aminotranszferáz - levodopa / karbidopa / entakapon inhibitorral történő kombinációjával történő cseréjét. Az ellenőrzött vizsgálatok [33, 34] eredményei szerint a ropinirol hosszú távú hatású ADR - pramipexol, rotigotin (transzdermális rendszer) kinevezését eredményezi a PD éjszakai tüneteinek súlyosságának csökkenéséhez. Vizsgálatunkban [35] a pramipexol-kezelés jelentősen javította az alvás minőségét, jelentősen csökkentette az alvás és az ébredés zavarainak gyakoriságát. Véleményünk szerint a dopaminerg terápia pozitív hatása az alvás minőségére az éjszakai motor (hipokinesia / merevség, tremor, dystonia) és a nem motoros (érzékszervi károsodás, nocturia) megnyilvánulásának komplex hatása.

A dopaminerg terápia nocturiára gyakorolt ​​hatásairól szóló irodalmi adatok nagyon ellentmondásosak. A levodopa és a mellékhatások alkalmazása során mind a tünetek csökkenése, mind annak növekedése bizonyított. A kísérleti adatok szerint a detrusor hiper-ingerlékenységére gyakorolt ​​pozitív hatás főként az őshúzás centrumának D1-dopamin receptorainak stimulálása révén valósítható meg [36]. Az éjszakai vizelés csökkentése a dopaminerg terápia korrekciójának hátterében egyrészt a híd urinációs központjában lévő dopaminreceptorok, másrészt a PD motoros tünetek súlyosságának csökkentése és az alvás minőségének javítása lehet. A nocturia kifejezetten negatív hatása az alvás minőségére (a dopaminerg terápia hatásának hiányával együtt), ha nincs vizelési késleltetés, lehetséges az M-antikolinerg hatású gyógyszerek előírása, de a PD-ben kifejtett hatékonyságuk nem ismert.

Az álmatlanság oka lehet a PD - depresszió és szorongás érzelmi zavarai. A depresszió és a szorongás okozta álmatlanság korrekciójához antidepresszánsokat lehet alkalmazni - a nyugtató hatású szerotonin visszavétel-gátlók (például mianserin). Ennek a csoportnak a gyógyszereinek receptje azonban hozzájárulhat az RLS súlyosbodásához, valamint a PSPS szindróma megnyilvánulásához. A pszichotikus tünetek (éjszakai agitáció, hallucinációk, félelem) okozta alvás romlása esetén az atipikus antipszichotikumok egy éjszakán át indokoltak (12,5-25 mg azaleptin, 25-50 mg kvetiapin) [37].

A PD álmatlansági kezelése és a klinikailag jelentős másodlagos tényezők (motoros, szenzoros, érzelmi, pszichotikus, urológiai) korrekciója a melatonin (melaxene) beadásával a napi életkor ritmusában és a betegség előrehaladásában bekövetkező ébrenléti zavarok kiküszöbölését célozza. A hatóanyag a páciensmirigy mirigyhormonjának szintetikus analógja, amely növényi eredetű aminosavakból származik. A melatonin részt vesz a test különböző pszicho-fiziológiai funkcióiban, beleértve az immunrendszert, a fájdalomcsillapítást (antinociceptív rendszer), alkalmazkodik a testhez az időzónák gyors változásához. A melatonin rákos terápiás potenciálját aktívan tanulmányozzák. Számos kísérleti adat, amely a neuroprotektív hatását jelzi, klinikai megerősítést igényel [18]. A klinikai gyakorlatban jelenleg leggyakrabban használt és a gyógyszer kronobiotikus tulajdonságai azonban hozzájárulnak az alvás és ébrenlét ritmusainak normalizálásához.

Az álmatlanságban a melatonin hatékonyságára vonatkozó legtöbb klinikai vizsgálatot időskorúak populációjában végeztük. A metaanalízis [38, 39] szerint a gyógyszer mérsékelt, de klinikailag és statisztikailag szignifikánsan csökkenti az alvás időszakában az éjszakai alvást, növeli az alvás hatékonyságát és növeli annak időtartamát. A melatonin az álmatlanság megnyilvánulásaira gyakorolt ​​pozitív hatásai mellett a parazomnia (NPFSBG szindróma) hatékonyságát az alvás közbeni motoros aktivitás csökkenése, az alvási fázis BDG-vel való időtartamának növekedése [40] formájában figyelték meg. A melatonin-bevitel az NPFSBD-szindrómával végzett klonazepam-kezelés alternatívájaként tekinthető. Figyelembe véve a szedáció, az izmok gyengesége, az ataxia, az alvási apnoe súlyosbodását és a klonazepám-kezelés során bekövetkező zavartságot, előnyös lehet a melatonin alkalmazása a BPHDD-szindrómában szenvedő betegeknél a PD-ben szenvedő betegeknél.

A melatonin PD-ben kifejtett hatékonyságát placebo-kontrollos kettős-vak vizsgálatokban igazolták. Így egy többcentrikus G.A. Dowling és mtsai. [41] A szubjektív alvásminőségi betegségben szenvedő betegek PD-ben szenvedő betegeknél a különböző dózisú melatonin-kezelés hatékonyságának összehasonlítása volt. A kizárási kritériumok az egyidejű demencia, a depresszió és más olyan állapotok voltak, amelyek megzavarják az alvási mintákat (NPFSBG szindróma, alvási apnoe és időszakos lábmozgások). A 2 hetes 5 mg-os dózis eredményeként statisztikailag szignifikánsan javult az alvás minősége és csökkent a nappali álmosság a placebóval összehasonlítva. A jó tolerálhatóság ellenére a gyógyszer nagy dózisának alkalmazása nem jelentett jelentős előnyt [41]. Egy másik placebo-kontrollos vizsgálatban [42] statisztikailag szignifikánsan javult az alvás minősége a placebóval összehasonlítva a 4 hetes melatonin dózisban szenvedő PD-ben szenvedő betegek szubjektív értékelésében [42].

A túlzott álmosság terápiája PD-ben szenvedő betegeknél elsősorban az éjszakai alvászavarok korrekcióját jelenti. Ha az álmosság megjelenését az ADR-ek kinevezése okozza, szükséges az adag csökkentése vagy a gyógyszer leállítása. Egyes esetekben az egyik ADR helyettesítése egy másikra csökkentheti az álmosság súlyosságát. Ha lehetséges, törölje a nyugtató hatású összes gyógyszert. Érdemes az étkezés után korrigálni az ortostatikus hipotenziót vagy a hipotenziót, valamint az alvási apnoe szindrómát. Súlyos kognitív károsodásban szenvedő betegeknél az acetilkolinészteráz inhibitorok nem csak a kognitív hiányosságok, hanem a nappali álmosság csökkentésére és az alvás minőségének javítására is felhasználhatók. Az I.V. Litvinenko et al. [43] az alvási és ébrenléti betegségekben szenvedő betegeknél a mérsékelt és súlyos kognitív károsodásokkal kombinálva a poliszomnográfia szerint a 24 mg / nap galantamin kezelés alatt csökkent az alvási fragmentáció és a minőség javulása, valamint a nappali álmosság csökkenése.

A betegeknek ismerniük kell az alváshigiénia és az ébrenlét szabályait, és meg kell érteniük a megfelelés fontosságát. Különösen a jó alvás feltételeit ajánljuk (aludni egy sötét, csendes, jól szellőző helyiségben), hogy elkerüljék a kellemetlen visszaverődéseket, megpróbálják mentálisan megoldani a mindennapi vagy szakmai kérdéseket az ágyban. Ha a beteg éjszaka felébred, és nem érzi álmosnak, ajánlatos ajánlani neki, hogy felkeljen és csendes tevékenységet végezzen, és feküdjön le, amikor álmosság jelenik meg. Egy időben kell reggel felkelnie, és csak akkor aludnia kell, ha álmossága van. A napi nappali alvást 30-90 percre kell korlátozni a nap első felében, vagy abbahagyni, elkerülni az erőteljes tevékenységet (tévénézés, sportolás) lefekvés előtt, alkoholt, kávét, nehéz ételeket, délutáni dohányzást; lefekvés előtt meleg fürdőt vehet igénybe.

Ezért az alvászavarok és ébrenlét kezelésére szolgáló programnak átfogónak kell lennie, és tartalmaznia kell a mozgás és a nem mozgás (neuropszichikus, autonóm) rendellenességek megfelelő kezelését, a dopaminerg és egyidejű terápia korrekcióját, valamint az alvási higiéniai szabályok betartását. Az alvás és ébrenlét körkörös ritmusainak diagnosztizálására és korrekciójára vonatkozó megközelítések további tanulmányozásra szorulnak.

Irodalom

Parkinson-kór

Ebben a felülvizsgálatban az alvászavarok dopaminerg bázisát vizsgáljuk a Parkenson-kórban (PD).

A dopamin komplex szerepet játszik az alvás-ébrenléti ciklusban, így a PD alvászavarai érzékenyek lehetnek a dopaminra. A dopamin szerkezete hasonló a számos ébrenlétet növelő gyógyszerhez, és a dopaminerg sejtek csoportjai a patkányok központi szürke anyagában szelektíven aktívak az ébrenlét során, a Fos kifejeződésével, amely közvetíti a pontos alvás-ébresztő ciklust. A zóna szerkezeti károsodása patkányokban 20% -kal növelte az alvás időtartamát.

Hasonló jelenség figyelhető meg a középső agy dopamin neuronjaiban (a gumiabroncs ventrális régiója), amelyek részt vesznek az ébredés és ébrenlét mechanizmusában. A gyomor-pontin magból (az RPSS patogenezisében szerepet játszó) és a megnagyobbodott amygdala a hipokretineket tartalmazó hiponretineket tartalmazó hiponretineket tartalmazó hipotalámiás peptideket (amelyek általában kulcsfontosságú szerepet töltenek be az éberség biztosításában, és rendszerint hiányoznak a narkolepsziában) a gumiabroncs ventrális régiójába küldik. A ligament ventrális régiójából származó előrejelzések a thalamokortikális izgalmat a thalamuson és a limbikus rendszeren keresztül kapcsolják össze. A hypothalamus az alvásszabályozás és az autonóm szabályozás fő központja, és a fő feltételezett „alvó kapcsoló”.

A dopaminerg gyógyszerek azonban eltérő hatást gyakorolnak az alvásra. Kis dózisokban ezek a gyógyszerek stimulálják a lassú hullámú és REM-fázisú alvást, és álmosságot okoznak (esetleg D2 autoreceptorokon keresztül), míg nagy dózisokban elnyomják az alvás lassú hullámú és REM fázisát, ami ébrenlétet vált ki. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy az álmosság, amely néhány dopamin agonista dózis titrálási periódusa alatt jelentkezik, a maximális fenntartó adag elérése után csökken. A dopaminerg gyógyszerek egy másik szerepe az, hogy az éjszakai időszakban az "off" időszakokkal kapcsolatos tüneteket kiegyenlítjük, ami hozzájárul az álmatlanság kialakulásához, mivel az éjszakai ébredés gyakori az éjszakai ébredés miatt.

álmatlanság

PD esetében gyakori az alvás kialakulásával kapcsolatos álmatlanság (azaz az elalvás nehézsége) és az alvás fenntartásával kapcsolatos álmatlanság (azaz az alvás bizonyos ideig tartó fenntartása). Az elaludással kapcsolatos nehézségek magukban foglalják a BP-t és az alvásra gyakorolt ​​hatását, míg az alvás fenntartásával kapcsolatos álmatlanság számos problémát okozhat, mint például az éjszakai akinézia, a motor és az NMS, az alvás 4 fázisában kialakuló REM alatt (Gyors szemmozgás fázis) - a szemgolyók gyors mozgásának fázisa vagy a REM alvás fázisa.

A dupla-vak, placebo-kontrollos klinikai vizsgálat szerzői idős betegeknél jelentették, hogy a levodopa és a karbidopa kombinált tablettái éjszakánként 67% -ról 93% -ra javultak, és az alvás utáni jobb járási idő azt jelentette, hogy a levodopa és a karbidopa kombinációja A tartós felszabadulású tabletták statisztikailag szignifikáns javulást eredményeztek az éjszakai akinézia átlagos pontszámában a kontrollcsoporthoz képest, miközben az alvásidő számának javulása, az ébredés száma, az idők száma és az alvási várakozások és az általános alvás-elégedettség nem tárt fel.

Az alvási zavar a D-vitamin-hiány miatt következhet be, ezt az észak-kaliforniai egyetem tudósai kifejtették.

Egy másik tanulmány kimutatta, hogy a levodopa és a benserazid kombinációjának hosszú távú felszabadulású tablettákkal történő kezelése jelentős pozitív hatást gyakorolt ​​az éjszakai akinesiára (az alvás közbeni megfordulási képességre) és a teljes ébresztési időre (ami statisztikailag szignifikánsan csökkent a 2,13 óráról 0-ra)., 67 óra 12 hónapos nyitott klinikai vizsgálatban 15 PD-ben szenvedő betegnél, és éjszaka esetleges megsértések jelenlétében). Egy éjszakai akinézia kezelésére irányított éjszakai dopamin agonistát alkalmaztak először egy nyílt, összehasonlító megfigyelési tanulmányban, melyben az éjszakai motoros rendellenességek által okozott PD és súlyos alvászavarok voltak. Ebben a vizsgálatban összehasonlítást végeztünk a kabergolin, a dopamin hosszú hatású ergolin agonista és a szabályozott hatóanyagleadású levodopa. Cabergoline-kezelést követően a levodopával ellentétben 40 PD-ben szenvedő betegnél statisztikailag szignifikáns (p

Alvás és Parkinson-kór

Az alvászavarok a PD-ben változatosak, 45-98% -ban vannak jelen (különböző források szerint), és álmatlanság, paraszomnia, hipersomnia és más alvási és ébrenléti zavarok (Gusev et al., 2010; DeCoc et al., 2008; Mehta et al., 2008; Trenkwalder, Arnulf, 2011; Zoccolella et al., 2011).

Álmatlanság. PD-ben szenvedő betegeknél a teljes időtartam és az alvás hatékonysága jelentősen csökken (az ágyban fekvő és lefekvés aránya). Az elalvás nehézségei a teljes alvási idő csökkenéséhez vezetnek;

Ábra. 1. A PD preklinikai és klinikai szakaszai

A - preklinikai szakaszokat a Levi Taurus / Neurite megjelenése jellemzi az agyban. A klinikai szakaszokban a neuropatológiai változások további előrehaladása következik be. Az átlós vonal alatti négyzetek festésének intenzitása (világosszürke-fekete) mutatja a sérülés súlyosságának növekedését az agy érzékeny területein (jobbra).

B - az ábra a patológiai folyamat eloszlását mutatja. A szürke árnyalatai megfelelnek az A mintának (Shepherds, Chesnokova, 2010; Braak et al., 2004).

Fogalmak, de a leggyakoribb zavar a gyakori éjszakai ébredés, ami jelentős alvási töredezettséghez vezet.

Alvászavar. Az alvási minták zavara, a nyugtalan láb szindróma (lásd alább) és az időszakos végtagmozgások zavaros alvási mintákat eredményeznek, amelyek gyakrabban fordulnak elő, mint az általános populációban. A gyors (paradox, REM) alvás fázisának zavarai gyakoriak [2]: időszakainak rövidítése és / vagy lerövidülése figyelhető meg; A betegek mintegy harmada panaszkodik rémálmok és hallucinációk miatt, és a betegek körülbelül egyharmada viselkedési zavarokat mutat a REM viselkedési zavaraiban. Az RBD-vel a REM alvás során az izmokért felelős mechanizmusok jelentkeznek, és a páciens, mint a „Jouve macska” (lásd alább), elkezdi megmutatni az álmait. Gyakran megfigyelhető az agresszív viselkedés, a beteg a kezével és a lábával veri a hangot, hangot ad vagy beszél. Ugyanakkor a normál motorvezérlés visszaáll: a mozdulatok lassúak, nincsenek tremorok kíséretében, a hypophony eltűnik (DeCock et al., 2007). Bár az RBD elkülönülhet (idiopátiás RBD), de a PD és a számos más neurodegeneratív betegség (synucleopathies) között gyakrabban fordul elő, hogy gyakoriságuk sokkal magasabb (Postume et al., 2009a, b). Ezenkívül kimutatták, hogy az izolált RBD-vel rendelkező betegek a neurodegeneratív betegségek egyikét a jövőben fejlesztik ki.

A PD-ben a motoros rendellenességek egyik jellemzője az éjszakai alvás közbeni és utáni dinamika, valamint a nélkülözés. A pihenő remegés az alvás megkezdése előtt eltűnik, sok esetben közvetlenül az alfa-ritmus eltűnése előtt, és nem folytatódik az egész alvás ideje alatt. A remegés az ébredés, a mikro-ébredés, a nagyobb mozgások és az alvási szakaszok változásai során újra megjelenik (Stem et al., 1968). A paradox alvás kezdetén és végén is megjelenhet, és gyors szemmozgásokkal is járhat (Stem et al., 1968). Valószínűleg az alvás során más mozgási rendellenességek is megváltoznak (bradykinézia, izom-merevség), de ez még nem lehetséges. Bizonyíték van arra, hogy az alváshiány bizonyos mozgási rendellenességek javulásához vezethet. Egy éjszaka alváshiány után 2 hétig csökken a merevség, a bradykinézia és a járási zavarok (Bertolucci et al., 1987). Más szerzők azonban a normál éjszakai alvás után a betegek közel felében megfigyelték a motoros tünetek javulását (Factor et al., 1990).

Hypersomniát. A PD hiperszomnikus megnyilvánulásai közé tartozik a túlzott nappali álmosság (EDS) és az alvási „támadások” (Silkis, 2009; Paus és mtsai., 2003; Iranzo, 2011; Shpirer és mtsai, 2007). A PD betegek legfeljebb fele túlzott nappali álmosságot tapasztal. Ezenkívül a betegek hirtelen nappali alvást tapasztalnak, beleértve az erőteljes tevékenységet is, nem kísérik a korábbi nappali álmosságot, az úgynevezett „alvási rohamokat”. Vannak viták arról, hogy az alvási támadások a nappali álmosság vagy külön jelenségek megnyilvánulása. A legtöbb kutató úgy véli, hogy az alvás amnéziás hatása miatt a beteg nem emlékszik arra, hogy az elalvás a korábbi álmosság hátterében volt. Ezt alátámasztja az a tény, hogy a korábbi álmosság elutasítása ellenére a kialakuló „alvási rohamokkal” rendelkező betegek az Eporption álmosság skálán magas pontszámot mutatnak (Paus et al., 2003). A hiperszomnikus tünetek és az RBD a PD legkorábbi előrejelzői, néha több éven át, és néha még évtizedekkel a mozgási zavarok kialakulása előtt is előfordulnak (Iranzo, 2011).

Alvászavar Parkinson-kórban

Hogyan lehet megbirkózni a Parkinson-kór okozta alvási problémákkal?

Az alvás a jó egészség érdekében szükséges, de a Parkinson-kórban szenvedők számára gyakran nehéz éjszakai pihenést biztosítani. Izmaik hajlamosak az éjszakai görcsökre, és folyamatosan ébredhetnek. A Parkinson-kór is hozzájárulhat a nappali álmossághoz, és valószínűbb, hogy éjszakai álmatlanságot vált ki. A legtöbb krónikus betegséghez hasonlóan a normális alvás hiánya is súlyosbítja a betegség tüneteit, és még zavarhatja a kezelést.

A Parkinson-kórhoz kapcsolódó alvási problémák

Az orvosok számos gyakori alvási problémát azonosítottak, amelyek érintik a Parkinson-kórban szenvedőket. Ezek a következők:

  • Nyugtalan láb szindróma (RLS). A Parkinson-kór gyakran kapcsolódik az RLS-hez. Ez az állapot bizsergő vagy égő érzést okoz az alsó végtagokban, ami az álmatlanságban zavaró, alvás közbeni irányíthatatlan vágyat okozhat, és zavarhatja az alvás minőségét.
  • Éjszakai merevség, merevség vagy remegés. A súlyos izomremegés vagy a mély izommerevség ébresztheti az egész éjszaka Parkinson-kórban szenvedőket.
  • Gyakran sürgető vizelet. Néhány Parkinson-kórban szenvedő ember szembesül az éjszakai vizelési igénygel, ami zavarhatja az alvást.
  • Rémálmok. A Parkinson-kór előkészítése, például a levodopa / karbidopa (Sinemet, Atamet és Parcopa) és az amantadin (Symmetrel, Symadine) intenzív rémálmokat okozhat, amelyek zavarják az alvást.
  • Depresszió. A depressziós hangulat a Parkinson-kór gyakori mellékhatása, és a depresszió csökkentheti az alvó képességét. A depressziós emberek gyakran ébrednek fel az éjszaka közepén, és nehezen tudnak aludni.
  • REM alvási fázis (gyors szemmozgás). A Parkinson-kór által okozott idegrendszeri változások, valamint a kezelés mellékhatásai miatt az e betegségben szenvedők az alvás közbeni álmok miatt intenzíven hathatnak. A Parkinson-kór az agy azon részét érinti, amely az alvás során szabályozza a mozgást, és ez kontrollálatlan aktivitáshoz vezethet.
  • Nappali álmosság. A Parkinson-kór és a tünetek kezelésére használt gyógyszerek a nap folyamán jelentős álmossághoz vezethetnek. Bizonyos esetekben a napközbeni álmosság olyan hirtelen előfordulhat, hogy akár a narkolepsziához is hasonlít, az alvászavar, amely hirtelen, kontrollálhatatlan alvási támadásokat okoz. Ha az ilyen jellegzetes tünetekkel rendelkezők végül elaludnak a nap folyamán, ez megnehezítheti az éjszakai alvást.

Parkinson-alvási megoldások

Szerencsére, még a Parkinson-kór esetén is, nem szabad álmatlan éjszakákat elhelyezni. Használja ezeket a tippeket az alvás minőségének javítása érdekében:

  • Tekintse át a kezelési és adagolási ütemtervet. Az orvos módosíthatja a gyógyszer bevételéhez szükséges adagot vagy időt, hogy elkerülje a nappali álmosságot, rémálmokat vagy alvászavarokat. Ha a tünetek megakadályozzák, hogy éjszaka aludjon, szükség lehet különböző gyógyszerekre.
  • Maradj ébren a nap folyamán. Vegyen részt olyan tevékenységekben, amelyek elfoglaltak és elfoglaltak, így kevésbé valószínű, hogy túlnyomóan aludni akar.
  • Töltés a nap elején. A gyakorlatok segíthetnek abban, hogy hosszabb ideig maradjanak mozgásban, enyhítsék a feszültséget, és segítsenek mélyebb alvást tapasztalni. Ne feledje, hogy fizikailag aktívnak kell lennie a nap folyamán, nem esténként, mivel a nap végi edzések ténylegesen növelhetik a szervezet aktivitását, mielőtt lefekszik.
  • Kerülje a koffeint és az alkoholt. Ne igyon a koffeintartalmú italokat lefekvés előtt legalább hat órán át. Csökkentse az alkoholfogyasztását is, mivel ez hozzájárulhat a rossz alváshoz.
  • Csökkentse a folyadékbevitelt. Ha éjszaka gyakran meglátogatja a WC-t, ne fogyasztjon folyadékot négy órával lefekvés előtt. Emellett ne felejtse el lefeküdni a WC-re.
  • Állítsa be az alvási idő sorrendjét. Próbáljon aludni csak a hálószobájában - olvassa el vagy nézzen televíziót egy másik szobában. Éjszakai rituálék, például gyöngyfürdők vagy meleg, koffeinmentes italok készítése ágy előtt (ha nem próbálja csökkenteni a folyadékbevitelt). Ezek a rituálék lehetőséget adnak arra, hogy a szervezet pihenjen, és ha az alvási rutin be van kapcsolva, az elméd és a test jelezheti, hogy itt az ideje az alvásnak.
  • Sok ilyen életmódváltozás segíthet az alvás javításában, de néha a Parkinson-kórban szenvedő betegek még mindig alvó tablettákhoz fordulnak a jó alváshoz. Mielőtt elkezdené ezt az opciót, ne feledje, hogy sok altatót befolyásolhatnak a Parkinson-kórokozók, és rosszabbá tehetik az álmatlanságot. Beszéljen orvosával, mielőtt bármilyen gyógyszert szedne, hogy javítsa az alvást.

    Parkinson-kór

    Ebben a felülvizsgálatban az alvászavarok dopaminerg bázisát vizsgáljuk a Parkenson-kórban (PD).

    A dopamin komplex szerepet játszik az alvás-ébrenléti ciklusban, így a PD alvászavarai érzékenyek lehetnek a dopaminra. A dopamin szerkezete hasonló a számos ébrenlétet növelő gyógyszerhez, és a dopaminerg sejtek csoportjai a patkányok központi szürke anyagában szelektíven aktívak az ébrenlét során, a Fos kifejeződésével, amely közvetíti a pontos alvás-ébresztő ciklust. A zóna szerkezeti károsodása patkányokban 20% -kal növelte az alvás időtartamát.

    Hasonló jelenség figyelhető meg a középső agy dopamin neuronjaiban (a gumiabroncs ventrális régiója), amelyek részt vesznek az ébredés és ébrenlét mechanizmusában. A gyomor-pontin magból (az RPSS patogenezisében szerepet játszó) és a megnagyobbodott amygdala a hipokretineket tartalmazó hiponretineket tartalmazó hiponretineket tartalmazó hipotalámiás peptideket (amelyek általában kulcsfontosságú szerepet töltenek be az éberség biztosításában, és rendszerint hiányoznak a narkolepsziában) a gumiabroncs ventrális régiójába küldik. A ligament ventrális régiójából származó előrejelzések a thalamokortikális izgalmat a thalamuson és a limbikus rendszeren keresztül kapcsolják össze. A hypothalamus az alvásszabályozás és az autonóm szabályozás fő központja, és a fő feltételezett „alvó kapcsoló”.

    A dopaminerg gyógyszerek azonban eltérő hatást gyakorolnak az alvásra. Kis dózisokban ezek a gyógyszerek stimulálják a lassú hullámú és REM-fázisú alvást, és álmosságot okoznak (esetleg D2 autoreceptorokon keresztül), míg nagy dózisokban elnyomják az alvás lassú hullámú és REM fázisát, ami ébrenlétet vált ki. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy az álmosság, amely néhány dopamin agonista dózis titrálási periódusa alatt jelentkezik, a maximális fenntartó adag elérése után csökken. A dopaminerg gyógyszerek egy másik szerepe az, hogy az éjszakai időszakban az "off" időszakokkal kapcsolatos tüneteket kiegyenlítjük, ami hozzájárul az álmatlanság kialakulásához, mivel az éjszakai ébredés gyakori az éjszakai ébredés miatt.

    álmatlanság

    PD esetében gyakori az alvás kialakulásával kapcsolatos álmatlanság (azaz az elalvás nehézsége) és az alvás fenntartásával kapcsolatos álmatlanság (azaz az alvás bizonyos ideig tartó fenntartása). Az elaludással kapcsolatos nehézségek magukban foglalják a BP-t és az alvásra gyakorolt ​​hatását, míg az alvás fenntartásával kapcsolatos álmatlanság számos problémát okozhat, mint például az éjszakai akinézia, a motor és az NMS, az alvás 4 fázisában kialakuló REM alatt (Gyors szemmozgás fázis) - a szemgolyók gyors mozgásának fázisa vagy a REM alvás fázisa.

    A dupla-vak, placebo-kontrollos klinikai vizsgálat szerzői idős betegeknél jelentették, hogy a levodopa és a karbidopa kombinált tablettái éjszakánként 67% -ról 93% -ra javultak, és az alvás utáni jobb járási idő azt jelentette, hogy a levodopa és a karbidopa kombinációja A tartós felszabadulású tabletták statisztikailag szignifikáns javulást eredményeztek az éjszakai akinézia átlagos pontszámában a kontrollcsoporthoz képest, miközben az alvásidő számának javulása, az ébredés száma, az idők száma és az alvási várakozások és az általános alvás-elégedettség nem tárt fel.

    Az alvási zavar a D-vitamin-hiány miatt következhet be, ezt az észak-kaliforniai egyetem tudósai kifejtették.

    Egy másik tanulmány kimutatta, hogy a levodopa és a benserazid kombinációjának hosszú távú felszabadulású tablettákkal történő kezelése jelentős pozitív hatást gyakorolt ​​az éjszakai akinesiára (az alvás közbeni megfordulási képességre) és a teljes ébresztési időre (ami statisztikailag szignifikánsan csökkent a 2,13 óráról 0-ra)., 67 óra 12 hónapos nyitott klinikai vizsgálatban 15 PD-ben szenvedő betegnél, és éjszaka esetleges megsértések jelenlétében). Egy éjszakai akinézia kezelésére irányított éjszakai dopamin agonistát alkalmaztak először egy nyílt, összehasonlító megfigyelési tanulmányban, melyben az éjszakai motoros rendellenességek által okozott PD és súlyos alvászavarok voltak. Ebben a vizsgálatban összehasonlítást végeztünk a kabergolin, a dopamin hosszú hatású ergolin agonista és a szabályozott hatóanyagleadású levodopa. Cabergoline-kezelést követően a levodopával ellentétben 40 PD-ben szenvedő betegnél statisztikailag szignifikáns (p

    Alvászavar Parkinson-kórban

    Az alvási és ébrenléti zavarok a betegek 75-98% -ában fordulnak elő, de a közelmúltig viszonylag kevés figyelmet kaptak. Eközben az esetek jelentős részében az alvászavarok és az ébrenlét igen kedvezőtlen hatást gyakorol a betegek általános állapotára, míg e betegségek aktív terápiája jelentősen javíthatja életminőségüket (Rye D.B., Bliwise D.L., 1997).

    Az alvás és az éberség megsértése képviselhető:
    1) álmatlanság (az alvás vagy az alvás megszegése gyakori éjszakai és / vagy kora reggeli ébredéskor);
    2) hypersomnia (az éjszakai alvás vagy a nappali álmosság időtartamának növekedése);
    3) parazomnias (az alvás során keletkezett rendellenességek és azok mechanizmusaival patogenetikusan kapcsolódnak).

    Az alvászavarok okai lehetnek: - Az alvás és ébrenlét szabályozásában szerepet játszó struktúrák degenerációja (például a varratok magjai, a pedunculopontinous mag, a kék folt stb.) A fő neurotranszmitter rendszerek diszfunkciójával; - éjszaka motoros zavarok (például éjszakai akinesia, merevség, remegés, gyógyászati ​​diszkineziák, akathisia);
    - éjszaka megnyilvánuló nocturia és fájdalom szindrómák;
    - érzelmi zavarok (depresszió, szorongás) és demencia;
    - alvási apnoe;
    - Parkinson-ellenes és egyéb eszközök alkalmazása; - az életkorral kapcsolatos változások a központi idegrendszerben;
    - kapcsolódó betegségek.

    Amikor az EEG-t alvás közben regisztrálják kezeletlen PD betegeknél, a lassú alvás jellemző változásai (gyakori ébredés, csökkent alvási időtartam, különösen mély szakaszok - 3. és 4., alvási orsók csökkentése) észlelhetők. A gyors szemmozgásokkal (RDD) az alvás teljes időtartama is csökken, de a teljes alvási mintában való részesedése nem változik.

    Az alvás nehézségét és a PD lassú alvását gátolja a szerotonerg neuronok degenerációja a varrási magokban, és a gyors alvás vagy az alvás a gyors szemmozgásokkal (BDG) a pedunculopectalis sejtmag kolinerg neuronjainak károsodását jelenti, amelyet ezen alvási fázis generátorának tekintünk. Végül, a hipersomnia kialakulásával való ébrenlét fenntartása a kék folt vagy a pedunculopontine mag neuronjainak degenerációjának következménye lehet.

    Az alvás és ébrenlét patogenezisében fontos lehet a bazális ganglionok striatum patológiás impulzusainak dopaminhiánya, amely a thalamus retikuláris magját és a pedunculopontine magot követi, és megváltoztathatja funkcionális állapotukat (Rye DB, Bliwise DL, 1997). A dopaminerg mesocorticolimbic útvonalak diszfunkciója, amely hozzájárul az alvási és ébresztő ciklus zavarásához, szintén bizonyos értékkel bírhat.

    Az alvás és ébrenlét szabályozása jelentős befolyással van a parkinsonizmus elleni gyógyszerekkel. A levodopa alvásra gyakorolt ​​hatása függ a felvétel időpontjától és az adagtól. A standard levodopa alkalmazása 2 órával lefekvés előtt általában nem gyakorol jelentős hatást az alvásra, de fél órával az ágy elszállítása előtt az éjszaka első felében a BDG elnyomja az alvást és megnehezítheti az elalvást. A levodopa hosszú távú kezelésével az álmok növekednek, ami egyes kutatók szerint tükrözi az alvás fellendülését a BDG-vel. Éppen ezért a dopaminerg szereket szedő PD betegek nem szuppresszálják a REM alvást, hanem éppen ellenkezőleg, növelik a REM alvási epizódok teljes időtartamát.

    Úgy véljük, hogy a REM-ben az alvás reprezentációjának ricochet-növekedése azokban a betegekben, akik hosszú ideig bevonták a levodopát, az egyik oka lehet a sok beteg által tapasztalt szokatlanul élénk álmoknak, majd a hallucinációk kialakulásának. Egyes betegeknél a levodopa-kezelés megkezdése miatt az RDD-vel való alvás időtartama csökken, de egy bizonyos idő elteltével visszatér a normális értékhez, és néhány betegnél a kezelés teljes időtartama alatt csökken. A dopaminerg szerek eltörlése után bizonyos betegeknél jelentősen megnövekedett az alvás teljes időtartama az RDD-vel.

    A dopaminerg gyógyszerek alacsony dózisai nyugtató hatásúak, a nagyobb dózisok nehezítik az elaludást, rémálmok, hallucinációk, alvási fragmentáció, nappali álmosság, valamint néhány paraszomnia (alvajárás, tapadás, éjszakai myoclonia). Ugyanakkor az éjszakai akinesia és a merevség csökkentésével, a végtagok időszakos mozgásai javíthatják az alvást. A dopaminerg szerek alvási állapotra és ébrenlétre gyakorolt ​​közvetlen hatásának mechanizmusa nem ismert.

    Az alvászavarok súlyossága és gyakorisága és az ébrenlét általában összefügg a betegség időtartamával és a tünetek súlyosságával növekszik. Az alvászavarok gyakrabban fordulnak elő kifejezett kognitív és affektív zavarok, a levodopa hosszú távú terápia komplikációi (motoros ingadozások) jelenlétében.

    A Parkinson-kór alvási és ébrenléti zavarai: a terápia integrált megközelítése

    MR Nodel
    Az Orvosi Kar idegrendszeri osztálya, GOU VPO Először az MGMU. IM Sechenov

    A klinika jellemzőit és az alvási és ébrenléti zavarok patofiziológiáját a Parkinson-kórban szenvedő betegeknél mutatjuk be. Kiemelték a modern gondolatokat a kronobiológiai mechanizmusok szerepéről az alvás és az ébrenlét szabályozásában a PD-ben. Ezeknél a betegeknél az álmatlanság, a para- és a hypersomnia kezelésének főbb megközelítéseit tárgyaljuk. A melatonin alvási és ébrenléti zavaraiban való hatékonyságára vonatkozó adatokat ismertetünk.

    Kulcsszavak: Parkinson-kór, álmatlanság, hypersomnia, melatonin (melaxen).

    Kapcsolat: Marina Romanovna Nodel [email protected]

    Parkinson-kór: a terápia átfogó megközelítése

    M. R. Nodel
    Idegrendszeri Osztály, Terápiás Kar, I.M. Sechenov első moszkvai orvosi egyetem

    A tanulmány bemutatja a beteg klinikai képét és a Parkinson-kórban szenvedő betegek patofiziológiáját (PD). Az alvás és az ébredés szabályozása a PD-ben van. Ezeknél a betegeknél az álmatlanság, a para- és a hypersomnia főbb megközelítéseit tárgyaljuk. Adatokat adnak a melatonin alvási és ébresztési zavarok hatásairól.

    Kulcsszavak: Parkinson-kór, álmatlanság, hypersomnia, melatonin (melaxen).

    Az alvási és ébrenléti zavarok a Parkinson-kór (PD) klinikailag jelentős nem-megnyilvánuló megnyilvánulása. Ezeknek a rendellenességeknek az alábecsülése, valamint a PD-ben szenvedő betegek életminőségére gyakorolt ​​negatív hatásuk mértéke az esetek több mint felében nem diagnosztizálható, és ennek megfelelően megfelelő kezelés nélkül maradnak [1-4].

    Az alvás és ébrenlét előfordulási gyakorisága a PD-vel átlagosan 60-98%, ami meghaladja a gyakoriságukat az életkorban és más neurodegeneratív betegségekben [5-9]. Ezeknek a betegségeknek a spektruma PD-ben széles, és magában foglalja az álmatlanságot, a paraszomniát és a hypersomniát. A leggyakoribb és legjelentősebb rendellenesség, ami rontja a PD napi aktivitását, az álmatlanság. Az álmatlanság megnyilvánulása - az alvás nehézsége, a gyakori (alvási töredezettség) és a korai ébredés, ami az alvás teljes időtartamának és hatékonyságának csökkenéséhez vezet [5–9]. Klinikai vizsgálatunk [2] eredményei szerint a betegek több mint 80% -ánál gyakori éjszakai (éjszakánként több mint 2) és kora reggeli ébredés figyelhető meg, és az alvászavarok valamivel ritkábban jelentkeznek 63,5% -ban. A beteg önértékelése szerint az alvászavarok leggyakoribb okai az érzékszervi betegségek (a test fájdalom / paresthesia), az akathisia (motoros nyugtalanság, a test ágyának helyzetének gyakori megváltoztatásának szükségessége), remegés, hypokinesia / merevség megnyilvánulása volt. Az alvászavaroknál gyakrabban fordult elő a depresszió és a szorongás. Az éjszakai ébredés okai között gyakrabban fordult elő a hypokinesia / merevség és a vizeletre való hajlam. A kora reggeli ébredés legjelentősebb oka az volt, hogy a vizelet, a remegés, a ritkább dystonikus görcsök és a ropogós hajlamok [2].

    Így az alvászavarok klinikailag jelentős okai a parkinsonizmus tünetei, a dystonikus izomgörcsök vagy görcsök, az érzékszervi (paresthesia / fájdalom, nyugtalan láb szindróma - RLS), érzelmi zavarok, akathisia, nocturia. A parkinsonizmus tüneteinek erősítése, a dystonia éjszaka különösen jellemző a motoros ingadozású betegekre, a „dózis kopás” jelenség kezdeti megnyilvánulására. Éjszakai fájdalom és egyéb kellemetlen érzékszervi jelenségek a PD-ben heterogének, és a betegség motoros tünetei, az RLS okozta izom-csontrendszeri rendellenességek, valamint a központi mechanizmusok érdeklődése a bazális ganglionok és a dopamin bevonása miatt az antinocicepcióban és a fájdalom modulációban. Az RLS-t az alsó végtagok kellemetlen érzései jellemzik, amelyek éjszaka gyakrabban jelennek meg, és kényszerítik a pácienseket a lábakkal való mozgásra, ami egy ideig enyhíti az érzékszervi kényelmetlenséget. A szindróma gyakrabban fordul elő PD-ben, mint a populációban. Úgy véljük, hogy az RLS genezisében a központi dopaminerg rendszerek rendellenességei vezető szerepet játszanak. Az RLS tünetei részben átfedik az éjszakai akatisia megnyilvánulásaival (a belső motoros nyugtalanság kellemetlen érzése, a mozgás vagy a testtartás megváltoztatásának szükségessége), amely a PD kialakult stádiumainak egyik tünete, az RLS megjelenése a mesocorticalis dopaminerg út diszfunkciójához kapcsolódik.

    A nocturia-t a betegek több mint felében megfigyelték, és a férfiaknál csak kismértékben fordul elő. Ugyanakkor a vizelet neurogén rendellenességei (detrusor hiperreaktivitás, detrusor és sphincter dyssynergy) mellett, valószínűleg a húgyhólyag híd urinációs központjának dopaminerg neuronjainak degenerációja következtében, a megnövekedett vizelési igény nem lehet ok, hanem az alvászavarok következménye.

    Az alvási minták alakulása a PD során is alvás (apnoe), a végtagok időszakos mozgása (a lábak ismételt sztereotípiái mozgása alvás közben) csökkenésével járhat. Alvás közben az apnoe a betegek kb. 20% -ánál fordul elő, ami meghaladja a betegség előfordulását az általános populációban. Az alvási apnoe szindróma előfordulása PD-ben szenvedő betegeknél a korcsoporttal ellentétben nem függ a testtömeg-indextől [7].

    A PD parazomniasok elsősorban az alvási fázis viselkedési rendellenességében jelentkeznek, gyors szemmozgásokkal (NPFSBG), valamint élénk álmok, rémálmok, hallucinációk. Az NPPSBDG szindróma túlzott motoros aktivitással jellemezhető (beszéd, kiabálás, nyögés, végtagok mozgása álomban) elégtelen gátlása miatt. Ez a betegség a PD-ben szenvedő betegek kb. 30-58% -ában fordul elő, és a kognitív károsodás gyorsabb előrehaladásával kombinálódik, vizuális hallucinációk hozzáadásával. A neuropszichiátriai rendellenességek kombinációjának lehetséges magyarázata a PD-ben azok fejlődésének általános patofiziológiai mechanizmusai, amelyek a neurodegeneratív folyamat nagyobb gyakoriságával járnak az alsó agyszár (különösen a kolinerg pedunculopontinalis mag) magjain, valamint a szerkezeti és funkcionális rendellenességek súlyossága az őshártya-előrejelzések rendszerében [ 10].

    A hypersomnia fő megnyilvánulása a PD-ben szenvedő betegeknél az állandó nappali álmosság és a hirtelen rövid alvási időszakok a nap folyamán. Adataink [2] szerint ezeknek a betegeknek 41% -ánál állandó napi álmosságot észleltünk, hirtelen álmosság - 15% -kal. A pihenés, olvasás, valamint az étkezés, a beszélgetés, a fokozott figyelmet igénylő, esetlegesen veszélyes helyzetekben (például vezetés közben) hirtelen 2–15 perc nappali alvási idő figyelhető meg [7, 11]. Vita tárgya a hirtelen alvás jelenségének függetlenségének kérdése, illetve a megnövekedett állandó álmossággal való kapcsolat. A klinikai megfigyelések azt mutatják, hogy a korábbi állandó álmossággal küzdő betegeknél a legtöbb elaludt roham előfordul, ami alapja ennek a tünetnek a mindennapi gyakorlatban történő alapos értékelésére [12]. A PD hipersomnikus szindróma eltér a patofiziológiai heterogenitástól. Bizonyos esetekben a hypersomnia okai lehetnek az éjszakai alvás megsértése, bár a korosztálytól eltérően nincs közvetlen kapcsolat az állandó álmosság súlyossága és az alvászavarok között a PD [2, 11, 13] során. Klinikai vizsgálatunk [2] adatai szerint a hirtelen elalvás, az állandó álmossággal ellentétben, az éjszakai alvászavaroknál gyakrabban alakult ki. További kérdésekre van szükség a hypersomnia függőségével kapcsolatos kérdésekben a PD-ben szenvedő betegeknél az éjszakai alvást (éjszakai alvási apnoe, időszakos lábmozgások) zavaró tényezőkkel kapcsolatban. Az autonóm elégtelenségben szenvedő betegeknél az étkezés után álmossági epizódok fordulhatnak elő, amelyeket a posztprandialis artériás hipotenzió okoz. A hypersomnia előfordulása nyugtató hatású gyógyszerek (anxiolitikumok, antidepresszánsok) alkalmazását idézheti elő. A dopaminerg szereket, a dopamin receptor agonistákat (ADP-ket) és a levodopát a meglévő állandó álmosság előfordulásának vagy fokozódásának oka, valamint a PD-ben szenvedő betegek hirtelen elaludásának vezető kockázati tényezője [12, 14]. Ugyanakkor számos klinikai vizsgálat [6, 11] szerint a hypersomnia független PD jelenség lehet, amely nem kapcsolódik az éjszakai alvás vagy az egyidejű kezelés minőségéhez.

    Hypersomniában szenvedő betegeknél súlyosabb PD és kognitív károsodás figyelhető meg [15]. Kimutatták, hogy a demenciában szenvedő betegeknél az állandó álmosság gyakorisága 57%, a demenciában szenvedő betegeknél pedig csak 41%. Ugyanakkor a hypersomnia és a kognitív károsodás gyorsabb előrehaladásának kombinációja volt megfigyelhető. Így az állandó álmossággal rendelkező betegeknél a demencia előfordulási gyakorisága 2 éves megfigyelés alatt 57% -ról 81% -ra emelkedett [16]. További kutatást kell végezni a PD-ben lévő neuropszichiátriai rendellenességeknél a közös patofiziológiai mechanizmusok jelenléte vagy a betegség párhuzamos fejlődése során.

    Az alvás és az ébrenlét megsértése előfordulhat a motoros és más, nem mozgó tüneteknél, de előfordulási gyakorisága általában növekszik a PD [2-8, 12] növekvő időtartamával és súlyosságával.

    Az alvási és ébrenléti zavarok patofiziológiája a PD-ben számos tényezőt tartalmaz, és további tisztázásra van szükség. A másodlagos tényezők (motoros, érzékszervi, érzelmi, mentális tünetek, PDT, nocturia, gyógyszeres terápia hatásai) mellett jelentős szerepet játszanak a rendellenességek kialakulásában az úgynevezett elsődleges tényezőknek, amelyek magukban foglalják az alvás és ébrenlét szabályozásában szerepet játszó agyi struktúrák diszfunkciójához vezető patológiai neurodegeneratív folyamatot.. Mint ismeretes, az alvás-ébresztő ciklus modulálásában különböző neurotranszmitter rendszerek vesznek részt. Az S.V. Saper és mtsai. [17] az alvást támogató kulcsszerkezetek az elülső hipotalamusz ventrolaterális preoptikus magjainak GABA-ergikus neuronjai, amelyeket az ébrenlét során elnyomnak a hátsó hipotalamusz tubero-mammilláris magjainak hisztaminerg neuronjai aktivitásával. A rendszer komponensei közé upstream aktiváló szerotonerg neuronok és a dorzális nucleus varrat noradrenerg neuronok kékes foltok agytörzsi kolinerg neuronok pedunkulopontinnogo mag és gumiabroncs laterodorzalnogo nucleus az agytörzs és a dopaminerg neuronok a substantia nigra-ban és a gumiabroncs kábelt [17, 18]. A Braun és munkatársai népszerű fogalmának megfelelően a varrással, a kékes folttal, az agyszár gyulladásgátló magjával a daganatos magzat kialakulásával a degeneráció a megfelelő neurotranszmitter rendellenességek kialakulásával járhat, amelyek hozzájárulhatnak az alvási és ébrenléti zavarokhoz. [19], már a PD korai szakaszában, a motoros rendellenességek kialakulása előtt figyelhető meg. A betegség patológiás stádiumainak elmélete a Levi testének az agyi struktúrákban való eloszlásán alapul, amelyet az alfa-synuclein immunreaktivitás mintájának összehasonlításával végeztünk PD betegekben és a kontroll csoportban a boncolás során [19].

    Különösen érdekesek a kísérleti adatok a dopaminerg diszfunkció potenciális szerepéről az alvászavarok kialakulásában és az éberségben. Így a striatum dopaminerg hiánya a bazális ganglionoktól a thalamus retikuláris magjáig terjedő impulzusparaméterek megváltozását okozza, ami a thalamocorticalis projekciók aktiválódásához vezethet. Feltételezzük, hogy a dopaminerg mesocortico-limbikus útvonalak diszfunkciója bizonyos fontos lehet az alvászavarok kialakulásában és a PD ébrenlétében. Az alvás és a dopaminerg rendszer aktivitása közötti funkcionális kapcsolat jelenlétét kísérleti úton igazoltuk, amikor a striatumban a dopamin növekedését észleltük az alvási fázis gyors szemmozgásokkal való megfosztása miatt [20].

    Közvetlen bizonyíték a dopaminerg diszfunkció szerepére az alvászavarok kialakulásában PD-ben szenvedő betegeknél a közelmúltban végzett klinikai vizsgálatban pozitív pozitron emissziós tomográfiát alkalmaztak. A striatum dopaminerg diszfunkciójának indikátora közötti korreláció, amelyet a radioaktív dopamin analóg felszívódásának csökkenésének mértéke alapján állapítottak meg, és az alvási fázis paramétereinek változása a BDG-vel, amelyet poliszomnográfiás módszerrel nyertek [21]. Ugyanakkor a striatumban a dopaminerg diszfunkció növekedésének párhuzamossága és az alvási paraméterek változása PD-ben nem zárható ki.

    Az alvás és ébrenlét változását biztosító mechanizmusok szabályozásában jelentős szerepet kapnak a kronobiológiai vagy a cirkadián ritmusok, amelyek mechanizmusait nem vizsgálták teljesen. A hipotalamusz suprachiasmatikus magja (SCN) és a melatonin a pinealismirigy hormon aktívan részt vesz a cirkadián ritmusok szinkronizálásában. A hipotalamusz SCN-je a retinohipothalamikus traktuson keresztül a retinohopothalamikus traktusban, a hátsó hypothalamus tuberoammilláris magjaiból, a hisztaminerg neuronokból származó szerotonerg és a kolinerg kiváltásokból származó afferens stimulációt kap [22]. A kísérleti vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy az SCN által generált cirkadián jelek részt vesznek mind az ébrenlét, mind az éjszakai alvás fenntartásában [17]. Úgy gondolják, hogy az SCN MT1- és MT2-melatonerg receptorai révén a melatonin gátolja a ébrenlétet fenntartó cirkadián jeleket [18]. A kísérleti vizsgálatok azt sugallják, hogy a melatonin nagymértékben „szabályozza” az alvási fázist BDG-vel [18]. A melatonin bioszintézise a sötétben növekszik, és napközben depressziós. A fotoreceptorok afferentálódását, amely hozzájárul a melatonin szintézis gátlásához, a retinohypothalamicus traktuson keresztül továbbítják az SCN-ben, majd a köztes oldalsó gerincvelő és a felső nyaki ganglion mentén a postganglionos szimpatikus szálakon keresztül az epiphysisbe [22].

    A melatonin szekréció csökkenését, valamint a csúcs szekréció elérésének késleltetését idős betegeknél, az álmatlanság nélküli, azonos korú populációhoz képest megfigyelték. A PD-ben szenvedő betegek a melatonin kiválasztásának éjszakai csúcsában is változást mutattak, ami esetleg a BP előrehaladtával és növekedésével és a levodopa-terápia során alakul ki [23]. Tehát a melatonin szekréció csúcsának eléréséhez szükséges késleltetést olyan betegeknél figyelték meg, akik levodopa készítményeket kaptak, összehasonlítva a korcsoport kontroll csoportjával és a korai PD-stádiumú betegekkel, megfelelő terápia nélkül [24]. Ezzel párhuzamosan a motoros ingadozásokat mutató betegek a melatonin kiválasztásának ritmusában jelentősebb változásokat mutattak ki, mint a levodopa készítmények stabil hatását mutató betegeknél [23].

    A melatonin fiziológiai hatása a G-protein MT1- és MT2-melatonerg receptorokkal való kölcsönhatáson keresztül történik. A hypothalamus SCN-jén kívül receptorok találhatók a hippocampusban, a striatumban, a caudate magban, a materia nigra-ban, az agy-kupakban és számos más agyi struktúrában. A melatoninerg receptorok számának csökkenése az anyagi nigrában és az amygdala-ban a PD-ben szenvedő betegekben a kontroll csoporthoz képest egy közelmúltban végzett vizsgálatban megmagyarázhatja az alvás és ébrenlét cirkadián ritmusainak egyik kórélettani mechanizmusát [25].

    A hipertónia kialakulásának egyik lehetséges mechanizmusa az acetil-kolin ciklikus és hippocampus ciklikus szintjének megsértésének kérdése. Az állatkísérletek kimutatták, hogy az acetil-kolin koncentrációja ezekben az agyi struktúrákban az ébredés és a BDG alvás közben növekszik (a BDG nélküli alvási fázishoz képest) [26]. Figyelembe véve a nappali álmosság és a kognitív zavarok gyakori kombinációját a PD-ben szenvedő betegeknél, feltételezhetjük, hogy az acetil-kolinhiány miatt közös patofiziológiai mechanizmusuk van.

    Érdekes adatok a molekuláris genetikai mechanizmusok valószínűsíthető részvételéről az alvás és az ébrenlét ébresztési zavarainak patofiziológiájában a PD-ben. Így a sötétben a PD-ben szenvedő betegek a perifériás szövetekben (leukocitákban) a cirkadián ritmusok (Per1 és Bmal1) szabályozásában szerepet játszó vezető óra-gének expressziójának csökkenését mutatják. Ezek a változások korrelálnak a motoros és diszomnikus zavarok súlyosságával (az Unified skála szerint a PD súlyosságának és a Pittsburgh alvásminőségének vizsgálatához) [27].

    Meghatározzák az alvási és ébrenléti zavarok kezelését a PD-ben. Az alvászavarok krónikus természetéből adódóan általában nem jelennek meg a hipnotikumok elfogadása [28]. A dopaminerg terápia hatása az alvási jellemzőkre továbbra is vita kérdése. A kísérleti adatok szerint a dopaminerg gyógyszerek alvási mintákra gyakorolt ​​hatása dózisfüggő, a lassú alvás és az alvási fázis időtartamának növekedése alacsony dózisú BDG-vel, és ezzel ellentétben az alvási időtartam nagy adagokkal történő csökkenésével [29]. A levodopa gyógyszerek alkalmazásának hátterében különösen az alvási fragmentáció súlyosbodása volt megfigyelhető, ami valószínűleg a melatonin szekréció csúcsának elérésének lassulása miatt következett be. A klinikai gyakorlatban az amantadin, a selegilina és bizonyos esetekben a levodopa vagy az ADR kinevezése okozhat vagy növelheti az álmatlanságot. Az amantadin nemkívánatos hatásainak megelőzése érdekében a szelegilint a betegeknek reggel kell felírni. Ritka esetekben a levodopa vagy ADR beadása után (általában a kezelés első heteiben) az álmatlanság kezdete vagy növekedése ajánlott az esti adagok ideiglenes eltörlésének lehetőségét a napi adag fenntartásának lehetőségével.

    Az álmatlanság megfelelő kezeléséhez minden esetben az alvászavarok lehetséges okainak elemzése szükséges. A beteg elaludt nehézségei vagy a tremor hátterén való ébredés, az ágybetegség nehézsége, fájdalmas dystonikus görcsök vagy ropogós jelek a PD motor tünetei elégtelen korrekcióját jelzik, és a dopaminerg terápia fokozását jelzik az éjszaka során. Számos kontrollos vizsgálatban [30, 31] igazolták, hogy az éjszakai akutia csökkentése, az alvás időtartamának és minőségének javulása egy éjszakán át a standard vagy hosszan tartó levodopa felírását eredményezte. Adataink [32] szerint az alvás minőségének javítása, az éjszakai ébredések csökkentése és a reggeli álmosság csökkentése megkönnyíti a standard gyógyszer levodopa esti adagjának a katechol-O-aminotranszferáz inhibitor - levodopa / karbidopa / entakapon kombinációjával történő helyettesítését. Az ellenőrzött vizsgálatok [33, 34] eredményei szerint a ropinirol hosszú távú hatású ADR - pramipexol, rotigotin (transzdermális rendszer) kinevezését eredményezi a PD éjszakai tüneteinek súlyosságának csökkenéséhez. Vizsgálatunkban [35] a pramipexol-kezelés jelentősen javította az alvás minőségét, jelentősen csökkentette az alvás és az ébredés zavarainak gyakoriságát. Véleményünk szerint a dopaminerg terápia pozitív hatása az alvás minőségére az éjszakai motor (hipokinesia / merevség, tremor, dystonia) és a nem motoros (érzékszervi károsodás, nocturia) megnyilvánulásának komplex hatása.

    A dopaminerg terápia nocturiára gyakorolt ​​hatásairól szóló irodalmi adatok nagyon ellentmondásosak. A levodopa és a mellékhatások alkalmazása során mind a tünetek csökkenése, mind annak növekedése bizonyított. A kísérleti adatok szerint a detrusor hiper-ingerlékenységére gyakorolt ​​pozitív hatás főként az őshúzás centrumának D1-dopamin receptorainak stimulálása révén valósítható meg [36]. Az éjszakai vizelés csökkentése a dopaminerg terápia korrekciójának hátterében egyrészt a híd urinációs központjában lévő dopaminreceptorok, másrészt a PD motoros tünetek súlyosságának csökkentése és az alvás minőségének javítása lehet. A nocturia kifejezetten negatív hatása az alvás minőségére (a dopaminerg terápia hatásának hiányával együtt), ha nincs vizelési késleltetés, lehetséges az M-antikolinerg hatású gyógyszerek előírása, de a PD-ben kifejtett hatékonyságuk nem ismert.

    Az álmatlanság oka lehet a PD - depresszió és szorongás érzelmi zavarai. A depresszió és a szorongás okozta álmatlanság korrekciójához antidepresszánsokat lehet alkalmazni - a nyugtató hatású szerotonin visszavétel-gátlók (például mianserin). Ennek a csoportnak a gyógyszereinek receptje azonban hozzájárulhat az RLS súlyosbodásához, valamint a PSPS szindróma megnyilvánulásához. A pszichotikus tünetek (éjszakai agitáció, hallucinációk, félelem) okozta alvás romlása esetén az atipikus antipszichotikumok egy éjszakán át indokoltak (12,5-25 mg azaleptin, 25-50 mg kvetiapin) [37].

    A PD álmatlansági kezelése és a klinikailag jelentős másodlagos tényezők (motoros, szenzoros, érzelmi, pszichotikus, urológiai) korrekciója a melatonin (melaxene) beadásával a napi életkor ritmusában és a betegség előrehaladásában bekövetkező ébrenléti zavarok kiküszöbölését célozza. A hatóanyag a páciensmirigy mirigyhormonjának szintetikus analógja, amely növényi eredetű aminosavakból származik. A melatonin részt vesz a test különböző pszicho-fiziológiai funkcióiban, beleértve az immunrendszert, a fájdalomcsillapítást (antinociceptív rendszer), alkalmazkodik a testhez az időzónák gyors változásához. A melatonin rákos terápiás potenciálját aktívan tanulmányozzák. Számos kísérleti adat, amely a neuroprotektív hatását jelzi, klinikai megerősítést igényel [18]. A klinikai gyakorlatban jelenleg leggyakrabban használt és a gyógyszer kronobiotikus tulajdonságai azonban hozzájárulnak az alvás és ébrenlét ritmusainak normalizálásához.

    Az álmatlanságban a melatonin hatékonyságára vonatkozó legtöbb klinikai vizsgálatot időskorúak populációjában végeztük. A metaanalízis [38, 39] szerint a gyógyszer mérsékelt, de klinikailag és statisztikailag szignifikánsan csökkenti az alvás időszakában az éjszakai alvást, növeli az alvás hatékonyságát és növeli annak időtartamát. A melatonin az álmatlanság megnyilvánulásaira gyakorolt ​​pozitív hatásai mellett a parazomnia (NPFSBG szindróma) hatékonyságát az alvás közbeni motoros aktivitás csökkenése, az alvási fázis BDG-vel való időtartamának növekedése [40] formájában figyelték meg. A melatonin-bevitel az NPFSBD-szindrómával végzett klonazepam-kezelés alternatívájaként tekinthető. Figyelembe véve a szedáció, az izmok gyengesége, az ataxia, az alvási apnoe súlyosbodását és a klonazepám-kezelés során bekövetkező zavartságot, előnyös lehet a melatonin alkalmazása a BPHDD-szindrómában szenvedő betegeknél a PD-ben szenvedő betegeknél.

    A melatonin PD-ben kifejtett hatékonyságát placebo-kontrollos kettős-vak vizsgálatokban igazolták. Így egy többcentrikus G.A. Dowling és mtsai. [41] A szubjektív alvásminőségi betegségben szenvedő betegek PD-ben szenvedő betegeknél a különböző dózisú melatonin-kezelés hatékonyságának összehasonlítása volt. A kizárási kritériumok az egyidejű demencia, a depresszió és más olyan állapotok voltak, amelyek megzavarják az alvási mintákat (NPFSBG szindróma, alvási apnoe és időszakos lábmozgások). A 2 hetes 5 mg-os dózis eredményeként statisztikailag szignifikánsan javult az alvás minősége és csökkent a nappali álmosság a placebóval összehasonlítva. A jó tolerálhatóság ellenére a gyógyszer nagy dózisának alkalmazása nem jelentett jelentős előnyt [41]. Egy másik placebo-kontrollos vizsgálatban [42] statisztikailag szignifikánsan javult az alvás minősége a placebóval összehasonlítva a 4 hetes melatonin dózisban szenvedő PD-ben szenvedő betegek szubjektív értékelésében [42].

    A túlzott álmosság terápiája PD-ben szenvedő betegeknél elsősorban az éjszakai alvászavarok korrekcióját jelenti. Ha az álmosság megjelenését az ADR-ek kinevezése okozza, szükséges az adag csökkentése vagy a gyógyszer leállítása. Egyes esetekben az egyik ADR helyettesítése egy másikra csökkentheti az álmosság súlyosságát. Ha lehetséges, törölje a nyugtató hatású összes gyógyszert. Érdemes az étkezés után korrigálni az ortostatikus hipotenziót vagy a hipotenziót, valamint az alvási apnoe szindrómát. Súlyos kognitív károsodásban szenvedő betegeknél az acetilkolinészteráz inhibitorok nem csak a kognitív hiányosságok, hanem a nappali álmosság csökkentésére és az alvás minőségének javítására is felhasználhatók. Az I.V. Litvinenko et al. [43] az alvási és ébrenléti betegségekben szenvedő betegeknél a mérsékelt és súlyos kognitív károsodásokkal kombinálva a poliszomnográfia szerint a 24 mg / nap galantamin kezelés alatt csökkent az alvási fragmentáció és a minőség javulása, valamint a nappali álmosság csökkenése.

    A betegeknek ismerniük kell az alváshigiénia és az ébrenlét szabályait, és meg kell érteniük a megfelelés fontosságát. Különösen a jó alvás feltételeit ajánljuk (aludni egy sötét, csendes, jól szellőző helyiségben), hogy elkerüljék a kellemetlen visszaverődéseket, megpróbálják mentálisan megoldani a mindennapi vagy szakmai kérdéseket az ágyban. Ha a beteg éjszaka felébred, és nem érzi álmosnak, ajánlatos ajánlani neki, hogy felkeljen és csendes tevékenységet végezzen, és feküdjön le, amikor álmosság jelenik meg. Egy időben kell reggel felkelnie, és csak akkor aludnia kell, ha álmossága van. A napi nappali alvást 30-90 percre kell korlátozni a nap első felében, vagy abbahagyni, elkerülni az erőteljes tevékenységet (tévénézés, sportolás) lefekvés előtt, alkoholt, kávét, nehéz ételeket, délutáni dohányzást; lefekvés előtt meleg fürdőt vehet igénybe.

    Ezért az alvászavarok és ébrenlét kezelésére szolgáló programnak átfogónak kell lennie, és tartalmaznia kell a mozgás és a nem mozgás (neuropszichikus, autonóm) rendellenességek megfelelő kezelését, a dopaminerg és egyidejű terápia korrekcióját, valamint az alvási higiéniai szabályok betartását. Az alvás és ébrenlét körkörös ritmusainak diagnosztizálására és korrekciójára vonatkozó megközelítések további tanulmányozásra szorulnak.

    Irodalom